Fürsorgekasse von 1908
Fürsorgekasse von 1908 - Sterbegeldversicherung

Aufnahmeantrag



.. Tag.Monat.Jahr

falls abweichend

männlich weiblich

ledig verheiratet geschieden verwitwet

Gewünschte Versicherungssumme

EUR

Beitragszahldauer

lebenslänglich bis 65. Lebensjahr bis 60. Lebensjahr Einmalbeitrag

Zahlungsweise

monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich

Kinder unter 16 Jahre (beitragsfrei mitversichert)

Name
Geburtsdatum ..
Name
Geburtsdatum ..
Name
Geburtsdatum ..


Zahlung per Bankeinzug

falls abweichend vom Antragssteller

Ich bitte, mich in die Fürsorgekasse von 1908 aufzunehmen und erkläre hierdurch, dass ich zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht lebensgefährlich erkrankt bin. Ich ermächtige die Fürsorgekasse von 1908 bei dem Hausarzt, dem Krankenhaus und der Krankenkasse Erkundigungen über meinen Gesundheitszustand einzuholen und entbinde diese von der Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten in der EDV gespeichert, für interne Zwecke weiter verarbeitet und falls notwendig bei Behörden, kirchlichen Einrichtungen und bei Banken/Sparkassen ergänzend abgefragt werden dürfen. Die in der Satzung der Fürsorgekasse von 1908 enthaltenen Bestimmungen erkenne ich als bindend für mich an. Der Antrag kann innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen bei der Fürsorgekasse von 1908 schriftlich widerrufen werden. Weiterhin habe ich nach Erhalt des Versicherungsscheines ein Widerspruchsrecht von 14 Tagen.
Ja, ich habe das gelesen, ausgedruckt und akzeptiere es!
Die Satzung habe ich gelesen, ausgedruckt und akzeptiere diese!